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300 W Ash, Salina, KS, 67401, US
FORMULARIO DE ADMISION DE QUEJAS COMISION DE RELACIONES HUMANAS DE SALINA
DIVISION DE RELACIONES COMUNITARIAS DE SALINA P.O. Box 736 - 300 West Ash - Salina, KS 67401 Oficina: 785-309-5745 - FAX: 785-309-5769
Responda a las siguientes preguntas y explíquenos brevemente porque siente que lo han discriminado. Responda a todas las preguntas de la forma más completa posible. Si ya se ha presentado ante una AGENCIA ESTATAL o FEDERAL, o si su queja es sobre algo que sucedió hace más de 1 año, DETÉNGASE y llame a nuestra oficina. Los formularios completos se pueden enviar por correo o entregar en la oficina de Relaciones con la Comunidad. Los formularios también se pueden completar en línea.
*** Tenga en cuenta que las quejas de vivienda se presentan dos veces con el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. ***
To complete this form in English, visit: https://salinaks.seamlessdocs.com/f/2k2bix6hg997
Si tiene más de una queja, complete un formulario separado para cada queja.
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Direccion Completa
Me gustaria que me contacten en:
Proporcione la informacion de otra person que podemos llamar cuando usted no este disponible:
Marque cualquiera / todos los que correspondan:
Direccion Completa:
Contrato?
“Creo que fui discriminado por mi...” (MARQUE TODAS LOS QUE CORRESPONDAN)
Cargue cualquier información adicional sobre los incidentes que considere discriminatorios.
Indique nombres, direcciones y numero de telefono de testigos y proporcione una descripcion de la informacion que pueden proporcionar que respaldaria sus acusaciones:
Esta queja se presenta bajo el Codigo de la Ciudad de Salina, Capitulo 13.Ordenanza de Igualdad de Opurtunidades y Accion Afirmativa.
Sec.13-83. Sec.13-83. La presentacion de una queja, declaracion, respuesta o informe falso, enganoso o incompleto indica:
“Cualquier persona que adrede e intencionalmente presente o haga que se presente o presente una denuncia falsa, enganosa o incompleta, declaracion, respuesta o informe con la comision de relaciones humanas, el supervisor o cualquier miembro del personal de la division, sera culpable de un delito menor”
Firme Aqui:
